Glomerulonefritis en ancianos,algunos consejos

Eduardo Dos Ramos Farías

Glomerulonefritis en ancianos,algunos consejos

Algunas pautas para el enfoque de las glomerulopatías en el anciano.

Eduardo dos Ramos Farías, Carlos Bonelli, Lucrecia Castro, Claudio Corradino, Alicia Fernández, José Carlos Fernández y Eduardo Sanguinetti

Grupo de Trabajo de Nefrogeriatría de la Sociedad Argentina de Nefrología.

Consejo de Nefrogeriatría de Asociación Newfrológica de Buenos Aires.

Los ancianos, entendiendo a partir de ahora en ese grupo a los mayores de 65 años, obviamente que padecen con mucha frecuencia glomerulopatías, pero:

• con prevalencia diferente de sus variedades  comparándolas con otras edades
• planteándose  más dificultades para tomar decisiones de acuerdo a dificultades propias de este grupo etario, en especial las comorbilidades,
• constituyen en ellos una causa común de daño renal, que creemos que suele ser insuficientemente reconocida y abordada.

Las siguientes son recomendaciones básicas que tienden a abrir un capítulo en este tema ya que no está adecuadamente jerarquizado. El progreso del conocimiento médico y el trabajo de los grupos abocados al tema permitirá ir definiendo y clarificando aspectos que aún no están contemplados ó quedan librados al buen arte médico, que es impensable que desaparezca pero sí es deseable que sea apoyado con datos basados en investigación y experiencia.

Por esta y otras razones nos limitaremos a mencionar sólo algunas ideas-guía, comprometiéndonos a enriquecerlas paulatinamente.

1)Los síndromes clínicos pueden ser menos definidos en ancianos.

Como en cualquier otra patología, en ancianos la evaluación del paciente suele ser más engorrosa: desde las dificultades eventuales para interrogar  y examinar hasta las limitaciones de financiamiento o continencia afectiva y social.

2) Los cambios fisiológicos que acompañan al envejecimiento no  deberían  inducir a confusión.

Ante una situación en que surja la duda sobre si es enfermedad renal ó sólo vejez, no olvidemos que la caída de filtrado sigue, con el paso de los años de vida, pautas conocidas y ampliamente divulgadas. El decremento de la función renal , propio de esa circunstancia, no implica aumento de la creatininemia, tampoco hay manifestaciones clínicas ó bioquímicas de insuficiencia renal crónica (anemia, etc.),el sedimento urinario  es normal a menos que haya patología de vías urinarias ó enfermedad renal real. Hay otros elementos clínicos que permiten establecer claras diferencias. Si un paciente tiene  nefroangiosclerosis (confirmada por histología), no es por la edad, es porque tiene nefropatía , los cambios histológicos no son idénticos en ambas situaciones.

3) La acumulación de patologías es una característica del envejecimiento.

Este concepto médico también debe ser aplicado a la patología renal.

Valga como ejemplo: un paciente con nefroangiosclerosis asociado a hipertensión arterial puede desarrollar vascultis. En la biopsia se encontrarían evidencias de ambas situaciones

4) Considerar el contexto clínico tratando de diferenciar glomerulopatía primaria de secundaria.

Años de diabetes  ó hipertensión arterial, y lo adecuado que fué su tratamiento.

No olvidar que los ancianos mejoran en general con la restricción salina.

Enfermedades que pueden  cursar con compromiso renal: mieloma, linfomas, etc.

El tratamiento de aspectos modificables que hacen a la mejor evolución de nefropatías secundarias  siempre debe ser utilizado. Como ejemplos en la nefropatía diabética: la hipertensión arterial, sedentarismo, manejo optimizado de la glucemia, enfoque de la dislipemia, tabaquismo, uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina , etc

5) No hay límite de edad para hacer biopsia renal.

Hace algo  más de 30 años ya aparecen publicaciones que hacen referencia  a la utilidad de la biopsia en la vejez. También hay experiencia  publicada en muy ancianos (más de 80 años).

Es decir que lo que  es necesario para decidir si biopsiar o no, no es sólo la edad, sino circunstancias tales  como:

*la convicción de que el diagnóstico adecuado puede beneficiar al paciente. En este sentido las publicaciones referidas a ancianos muestran que  en el 30 a 70 % de los casos en que se decidió efectuar el procedimiento, el diagnóstico ulterior permitió adoptar conductas activas y potencialmente favorables.

*La posibilidad de contar tanto con los elementos imprescindibles para efectuar el estudio, como para tratar las eventuales y poco frecuentes complicaciones.

*Las complicaciones no son estadísticamente más frecuentes en los mayores. Puede  haber influído en este hallazgo la selección cuidadosa de los casos, que debería  valer para cualquier edad.

*No olvidemos que se entiende por agresivo a aquel que realiza su trabajo con audacia y decisión, no al imprudente.

6) El número de individuos con más de 65 años que son estudiados con biopsia renal aumenta con el paso del tiempo.

7) Histológicamente es casi siempre diferenciable la patología propia del paso de los años de enfermedades adquiridas

8) El síndrome metabólico es más frecuente después de los 65 años. recordar que la esclerosis focal y segmentaria es más común en esa situación clínica.

9) Los síndromes clínicos que con más frecuencia llevan a plantearse la biopsia renal en ancianos son el síndrome nefrótico y la insuficiencia renal aguda o la insuficiencia renal crónica, en ambos casos sin explicación  definida por la clínica.

La patología renal más común asociada a  síndrome nefrótico es la glomerulopatía membranosa. En los muy ancianos aumenta la prevalencia de cambios mínimos así como la amiloidosis primaria.

La insuficiencia renal crónica de origen oscuro  (en etapas no muy avanzadas), y la insuficiencia renal aguda sin clara explicación por el cuadro clínico, constituyen otra indicación frecuente  para hacer diagnóstico histológico.

10) La patología más común que explica la insuficiencia renal de rápida progresión, la aguda y con frecuencia una presentación que simula a la cronicidad es la vasculitis. La micropoliarteritis es la que prevalece.

El síndrome de Goodpasture tiene un pico de incidencia antes de los 65 años, aunque puede ocurrir después. Hallazgos que  pueden darse, como la necrosis tubular aguda y la nefritis intersticial,  con frecuencia fueron considerados en la evaluación clínica.

No olvidemos la susceptibilidad al daño isquémico  en esta población.

Otras causas (fármacos, uropatía obstructiva, etc) son  más comunes en los mayores, pero se sobreentiende que fueron descartados por la evaluación clínica.

11) Ningún medicamento debe ser utilizado sin evaluar el filtrado glomerular.

12) La sobrecarga indiscriminada de líquido con la falsa expectativa de mejorar la función renal puede ser de riesgo.

La capacidad  para concentrar y diluir está disminuída. No es infrecuente la existencia de limitaciones  en la función cardíaca, hipertensión, hiponatremia, uso simultáneo de fármacos  que dificultan la regulación de la volemia, etc.

13) No existen esquemas terapéuticos especiales o definidos para los ancianos.

Es probable que con el tiempo este capítulo quede más esclarecido.

Sí algunas recomendaciones generales.

14) La glomerulopatía membranosa, así como de otras causas de síndrome nefrótico, debe llevar a considerar los mismos esquemas de tratamiento que para los adultos más jóvenes pero con algunos recaudos especiales.

Los corticoides deben ser utilizados en la dosis mínima útil que aconsejan los esquemas corrientes.

Tanto inmunosupresores , como cualquier otro tipo de fármaco, deben adaptarse (cuando corresponda) a  la disminución del filtrado glomerular propia de la situación y considerar los cambios en la absorción, metabolismo hepático y otros aspectos comunes a este grupo de pacientes.

Considerar el grado de severidad del compromiso. Este es habitualmente definido por el monto de la proteinuria, el estado de la función renal, comorbilidades y edad biológica.

En los casos con poco compromiso es adecuado indicar medicación inhibidora del sistema renina-angiotensina, y hacer seguimiento.

Estas mínimas recomendaciones generales valen para cualquier nefropatía causante de síndrome nefrótico. No olvidar los riesgos que el mismo puede acarrear: dislipidemia, mayor prevalencia de tromboembolismo, etc.. Estas alteraciones y riesgos deben ser considerados y tratados ó tomar medidas preventivas de acuerdo al riesgo estimado.

El tratamiento de la amiloidosis debe ser considerado a cualquier edad.

15) El tratamiento de las vasculitis con inmunosupresores  en los ancianos disminuye la mortalidad y la incidencia de insuficiencia renal crónica terminal.

Esta causa tan frecuente en los mayores de insuficiencia renal (como comentamos antes, no siempre de expresión subaguda ),debe ser tratada.

Por supuesto que con los recaudos ya mencionado: ajuste de dosis, elegir los esquemas con menor toxicidad potencial, etc. Pero nunca escatimar enfoques, aún aparentemente agresivos, sólo  por cuestiones etarias.

16) Hemos tratado, especialmente, de jerarquizar algunos puntos, a la espera de que podamos dar respuestas más nítidas a problemas definidos.

No considerar “burdamente”: proteinuria, alteraciones del sedimento, insuficiencia renal, etc.: “como “son cosas de la edad”.

No desestimar tratamientos aparentemente agresivos, pero que como se ha demostrado, son beneficiosos si se utilizan con criterios adecuados.

No hay edad  límite para hacer biopsia renal: sí criterios clínicos (ej.: comorbilidades, edad biológica, precocidad del diagnóstico) que hacen a su indicación.

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